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立川ぽっちゃり専門デリヘル
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当店のご利用頻度* 初めて　 2回～5回　 6回～10回　 それ以上
～女の子について～  
対応した女の子の名前*
指名* 本指名　 写真指名　 指名していない
ご利用日* 今日　 昨日　 おととい　 それ以上前
サービス* 非常に良い　 良い　 普通　 いまいち　 最悪
接客態度* 非常に良い　 良い　 普通　 いまいち　 最悪
楽しめましたか？* 満足　 まあまあ　 普通　 いまいち　 最悪
良かった所、嬉しかった所、又は悪かった所がありましたらご記入ください。*
点数* 点 (100点満点)
～お店について～  
受付の説明は？* とても分かりやすかった　 分かりやすかった　 普通
分かりづらかった　 とても分かりづらかった
受付の電話対応は？*

※複数選択可能

 丁寧　 早口　 威圧的　 声が小さい　 声が大きい　 事務的
到着時間は予定通りでしたでしょうか？* 予定通り　 遅れたが連絡があった　 遅れたのに連絡がなかった
スタッフへのご要望・ご意見、お気付きの点*
お店の点数* 点 (100点満点)
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